Islamic Medical Association of Malaysia
d/a Damansara Specialist Hospital,
Suite G-12A, 119 Jalan SS20/10,
Damansara Utama,
47400 Petaling Jaya, Malaysia
Tel: 03-7193173 Fax: 03-7122617
e-mail: ppim-net-owner@onelist.com
|
|
Islamic Medical Association of Malaysia d/a Damansara Specialist Hospital, Suite G-12A, 119 Jalan SS20/10, Damansara Utama, 47400 Petaling Jaya, Malaysia Tel: 03-7193173 Fax: 03-7122617 e-mail: ppim-net-owner@onelist.com |
Dengan hormatnya saya memohon menjadi ahli PPIM. Saya akan patuh kepada
perlembagaan
PPIM dan lain-lain peraturan. Saya juga akan memperjuangkan cita-cita
mulia PPIM, insyaAllah.
Saya mengakui maklumat berikut ini benar.
1. Nama:
2. No.Kad Pengenalan
3. Tarikh lahir: hari/bulan/tahun
| / | / |
4. Jantina:
| L | P |
5. Kewarganegaraan:
6. Jawatan (Pakar Perubatan, Pegawai Perubatan, Kesihatan/Lain-lain):
7. Berkhidmat dengan : *KKM/Universiti/Swasta
8. Alamat Rumah
9. Alamat Pejabat
10. Alamat surat-menyurat: … [ ] Alamat Rumah atau … [ ] Alamat Pejabat
11. No. telepon rumah & No. telepon pejabat :
12. Alamat e-mail :
13. Kelulusan Akademik/Ikhtisas:
14. Bidang Pengkhususan:
15. Keanggotaan persatuan-persatuan profesional yang lain:
16. Minat dan kemahiran:
Bersama-sama ini saya sertakan wang tunai/cek berpalang/kiriman wang
pos diatas nama
"Persatuan Perubatan Islam Malaysia" bernombor __________________
untuk
*yuran ahli biasa/seumur hidup/bersekutu yang berjumlah RM ____________
dan derma RM _____________
Tandatangan Pemohon: ______________________ Tarikh permohonan: _______________
| Sila hantar kepada : | Yuran keahlian adalah seperti berikut |
| Persatuan Perubatan Islam Malaysia
d/a Damansara Specialist Hospital, Suite G-12A, 119 Jalan SS20/10, Damansara Utama, 47400 Petaling Jaya, Malaysia |
Ahli Biasa RM30.00
Ahli Seumur Hidup RM300.00 Ahli Bersekutu RM20.00 (Untuk cek luar Kuala Lumpur & Selangor sila sertakan bayaran pos berjumlah 50 sen) |
Untuk Kegunaan Urusetia PPIM Sahaja
No.KeAhlian Tarikh Tindakan: ____________ Tandatangan: _______________
|
|
|
|
|
|
|