Persatuan Perubatan Islam Malaysia 
Islamic Medical Association of Malaysia
d/a Damansara Specialist Hospital, 
Suite G-12A, 119 Jalan SS20/10, 
Damansara Utama, 
47400 Petaling Jaya, Malaysia
Tel: 03-7193173 Fax: 03-7122617
e-mail: ppim-net-owner@onelist.com
 
BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI PPIM

Dengan hormatnya saya memohon menjadi ahli PPIM. Saya akan patuh kepada perlembagaan
PPIM dan lain-lain peraturan. Saya juga akan memperjuangkan cita-cita mulia PPIM, insyaAllah.
Saya mengakui maklumat berikut ini benar.

1. Nama:
                                               
                                               

2. No.Kad Pengenalan
                       

3. Tarikh lahir: hari/bulan/tahun
    /     /        

4. Jantina:
L P

5. Kewarganegaraan:
                       

6. Jawatan (Pakar Perubatan, Pegawai Perubatan, Kesihatan/Lain-lain):
                       

7. Berkhidmat dengan : *KKM/Universiti/Swasta

8. Alamat Rumah
                                               
                                               
                                               

9. Alamat Pejabat
                                               
                                               
                                               

10. Alamat surat-menyurat: [ ] Alamat Rumah   atau   [ ]  Alamat Pejabat

11. No. telepon rumah & No. telepon pejabat :
                       
                       

12. Alamat e-mail :
                       

13. Kelulusan Akademik/Ikhtisas:
                                               

14. Bidang Pengkhususan:
                                               

15. Keanggotaan persatuan-persatuan profesional yang lain:
                                               
                                               
                                               

16. Minat dan kemahiran:
                                               
                                               
                                               

Bersama-sama ini saya sertakan wang tunai/cek berpalang/kiriman wang pos diatas nama
"Persatuan Perubatan Islam Malaysia" bernombor __________________ untuk
*yuran ahli biasa/seumur hidup/bersekutu yang berjumlah RM ____________
dan derma RM _____________
 

Tandatangan Pemohon: ______________________ Tarikh permohonan: _______________
 
Sila hantar kepada : Yuran keahlian adalah seperti berikut
Persatuan Perubatan Islam Malaysia
d/a Damansara Specialist Hospital, 
Suite G-12A, 119 Jalan SS20/10, 
Damansara Utama, 
47400 Petaling Jaya, Malaysia
Ahli Biasa RM30.00 
Ahli Seumur Hidup RM300.00
Ahli Bersekutu RM20.00
(Untuk cek luar Kuala Lumpur & Selangor sila sertakan bayaran pos berjumlah 50 sen)
______________________________________________________________________________

Untuk Kegunaan Urusetia PPIM Sahaja

No.KeAhlian                                Tarikh Tindakan: ____________ Tandatangan: _______________
           

 
Bil
Tahun
No.Resit
Yuran
Derma
Jumlah